Situation sociale
>>>ici pdf
Relations interpersonnelles
- Prise en charge psychosociale / soutien par qui ?
- Centre spécialisé……………. Personne de référence………………..
- Centre conseil et contact.................. Soignant………………………
- Autres……………………………………
- Partenaire ?............................ oui / non
- Famille/ enfant ? Qui ?........................ oui / non
- Employeur ?............................ oui / non
- Autre……………………………….
Logement
- Vit seul(e) dans son propre logement.
- Vit dans le logement d’un proche (p. ex. parents).
- Vit dans son propre logement avec un/e partenaire (éventuellement avec enfants).
- Vit en communauté (p. ex. avec des amis).
- Vit seul en chambre (pension / hôtel).
- Vit en appartement avec encadrement.
- Hébergement d’urgence / rue.
- Hôpital / institution.
- Prison
- Autre………………….
Finances
- Revenus réguliers (plein temps ou temps partiel)
- Autonome
- Revenus irréguliers / emplois ponctuels
- Occupé(e) à tenir le ménage
- Sans emploi / chômage………………………………
- Aide sociale / commune……………………………
- Rente AI
- Prime d'assurance maladie, suspension de prestation
- Mendicité
- Dettes/ poursuites : montant : .........................
- Prostitution ? oui / non
- Autres sources de revenus……………………………
Situation juridique
- Délinquance ? oui / non
- Attente de jugement? oui / non
- Mesures liées à la circulation automobile
- Mesures (de type art. 60, 62 ou 63 du Code pénal suisse)
- Procédure de reconduite à la frontière ? oui / non
- Probation ? oui / non
- Dénomination du service pénitentiaire impliqué dans les éventuelles mesures provisionnelles : .......................................
- Autre intervenants (p. ex. service social) ............................................
Impressum