Sevrage

Les traitements de sevrage et les passages à d’autres traitements médicamenteux qui se faisaient auparavant en milieu stationnaire ont aujourd’hui lieu sous différentes formes :

• Sevrage en milieu ambulatoire
• Sevrage en milieu stationnaire
• Sevrage partiel
• Passage aux benzodiazépines à libération prolongée

Sevrage en milieu ambulatoire

Le sevrage de benzodiazépines en milieu ambulatoire est possible et prometteur. Il convient de prendre en compte certains aspects :

• Contre-indication relative : épilepsie et délire lié au sevrage de benzodiazépines dans l’anamnèse
• Si une personne souhaite un sevrage, il convient de réduire progressivement le dosage pendant 4 à 10 semaines : un arrêt brutal doit être évité.
• En présence d’une dépendance à un dosage élevé ou d’une dépendance à un faible dosage qui dure depuis longtemps, le sevrage peut être bien plus long (jusqu’à un an ou davantage).
• Les benzodiazépines à effet rapide ainsi que le Zolpidem et le Zoplicone doivent être convertis en un dosage équivalent de benzodiazépine classique (généralement Alprazolam retard, Diazépam, Chlorazépate ou Clonazépam) ; en cas de prise de plusieurs benzodiazépines, il faut tenir compte du dosage équivalent total.
• Le passage aux autres benzodiazépines doit être progressif. Il est souvent recommandé de commencer par la dose du soir, suivie de celle du matin. On peut ensuite remplacer les doses de la préparation d’origine qui sont prises tout au long de la journée par une augmentation correspondante de la nouvelle benzodiazépine. Il n’est pas toujours nécessaire d’atteindre les doses de conversion prévues. En raison de la demi-vie plus longue, le taux présent dans le sang ne se stabilise qu’après quelques jours.
• Pour les benzodiazépines à effet lent, le sevrage peut se faire avec la substance même ou l’une des substances classiques mentionnées ci-dessus.
• En présence de maladies hépatiques, il est préférable de ne pas utiliser de Diazépam en raison du risque d’accumulation mais plutôt de l’Oxazépam ou du Lorazépam.
• L’expérience montre que les dernières réductions de dosage doivent se faire encore plus progressivement avant l’arrêt total. Pour ces dernières étapes de réduction très progressives, il est possible que la forme galénique du Diazépam (comprimés de 5 mg ou gouttes (Psychopax® ; 3 gouttes correspondent à 1 mg de Diazépam)) ou du Clonazépam (comprimés sécables de 0,5 mg) soit plus adaptée que l’Alprazolam retard (comprimés non sécables de 0,5 mg).
• Un soutien psychologique est à apporter pendant le traitement de sevrage (p. ex. entretiens réguliers chez la/le médecin de famille et/ou en centre spécialisé dans les dépendances), et d’autres médicaments psychotropes peuvent s’avérer nécessaires.
• La méthode de l’entretien motivationnel est bien adaptée à cette forme de dépendance. Il convient particulièrement de veiller aux légers troubles de la conscience en cas de dépendance à un faible dosage de benzodiazépines.
• Avec la disparition de l’effet des benzodiazépines, une comorbidité psychologique peut devenir symptomatique (syndrome de stress post-traumatique, troubles anxieux, psychose) et devra être correctement diagnostiquée et traitée. Dans ce cas, il est recommandé de procéder à une consultation psychiatrique. Pour permettre la réussite du sevrage, il peut être aussi nécessaire de procéder parallèlement au traitement psychothérapeutique de la comorbidité.
• Si le sevrage en milieu ambulatoire ne fonctionne pas dans le cas d’une dépendance à un dosage élevé de benzodiazépines ou d’une dépendance avec présence de comorbidités (opioïdes, alcool, cocaïne), il convient de passer à un sevrage en milieu stationnaire.
• Symptômes de sevrage :
  • Immédiats :
    • Fragilité émotionnelle, agitation, troubles psychomoteurs, agressivité, céphalées, agitation intérieure
  • Fréquents :
    • Troubles de la vision, tensions musculaires, tremblements, troubles dépressifs, troubles de l’appétit, sudations excessives
  • Pesants :
    • Angoisses, troubles du sommeil, cauchemars, hypersensibilité sensorielle (lumière, bruit), illusions d’optique
  • Dangereux :
    • Troubles paranoïdes ou hallucinatoires, délirium, épilepsie liée au sevrage
  • Prolongés :
    • Troubles du sommeil, angoisses, dépression, symptômes gastro-intestinaux, paresthésies, acouphène, divers symptômes neuro-musculaires, douleurs.

Sevrage hospitalier

• Indication :
  • Échec du sevrage ambulatoire
    • p. ex. en raison d’une comorbidité psychologique devenant symptomatique lors du sevrage
  • Dépendance à un dosage élevé de benzodiazépines qui est souvent à prendre en compte en cas de dépendances avec présence de comorbidités (opioïdes, alcool, cocaïne).
  • Épilepsie liée au sevrage 
• Toutes les hospitalisations pour sevrage permettent aussi d’effectuer des sevrages aux benzodiazépines.
• Un sevrage en milieu stationnaire est l’occasion de faire un diagnostic psychiatrique approfondi avec la possibilité de traiter correctement des troubles liés à des comorbidités, éventuellement au moyen d’un traitement médicamenteux supplémentaire (neuroleptiques, antidépresseurs).
• Techniquement, le sevrage en milieu stationnaire correspond au sevrage en milieu ambulatoire :
  • Le cas échéant, passage à une benzodiazépine à effet lent (voir Tableau d’équivalence)
  • Métabolisation plus lente mais possiblement plus rapide que dans un cadre ambulatoire (des semaines jusqu’à des mois) 
  • Adaptation (souvent une augmentation temporaire) du traitement médicamenteux à base d’opioïdes comme la méthadone, la morphine à effet retard ou la buprénorphine (Subutex®) dans le cadre d’un traitement aux agonistes
  • Suivi thérapeutique intensif
• Symptômes de sevrage :
  • Immédiats :
    • Fragilité émotionnelle, agitation, troubles psychomoteurs, agressivité, céphalées, agitation intérieure
  • Fréquents :
    • Troubles de la vision, tensions musculaires, tremblements, troubles dépressifs, troubles de l’appétit, sudations excessives
  • Pesants :
    • Angoisses, troubles du sommeil, cauchemars, hypersensibilité sensorielle (lumière, bruit), illusions d’optique
  • Dangereux :
    • Troubles paranoïdes ou hallucinatoires, délirium, épilepsie liée au sevrage
  • Prolongés :
    • Troubles du sommeil, angoisses, dépression, symptômes gastro-intestinaux, paresthésies, acouphène, divers symptômes neuro-musculaires, douleurs

Sevrage partiel

Les personnes souffrant de plusieurs troubles liés à l’usage de substances présentent souvent une consommation de benzodiazépines incontrôlée impliquant une dépendance. Pour les situations où un sevrage complet s’avère impossible, il est judicieux de tenter un sevrage partiel. En particulier chez les personnes suivant un traitement agoniste opioïde (méthadone, Subutex, morphine à effet retard ou diacétylmorphine), le sevrage partiel aux benzodiazépines en milieu stationnaire a fait ses preuves. Il demeure toutefois important dans ce cas de poursuivre le traitement agoniste opioïde pendant le séjour stationnaire.

Passage aux benzodiazépines à libération prolongée

Nombre de personnes ne peuvent pas se passer des benzodiazépines qu’elles prennent. Il est alors important de remplacer les benzodiazépines à effet rapide par des benzodiazépines à libération prolongée. Il faut effectuer un passage à l’Alprazolam retard, au Diazépam ou au Clonazépam, comme indiqué dans le Tableau d’équivalence.

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